آیـا تمارض بیماری است؟ /دکتر علی شریفی متخصص مغز و اعصاب
شاید برایتان پیش آمده بـاشد کـه کـسی از بیماری خود و نشانه‌های آن صحبت کند؛ولی حس کنید آنچه می‌شنوید، واقعیت ندارد و گوینده،هدف دیگری را تـعقیب می‌کند.احتمالا با گزاره‌هایی از این دست مواجه شده‌اید که:«فلانی با زرنگی تـوانست معافیت پزشکی بگیرد!»یـا«بـا گول زدن دکترها گواهی گرفتم و امتحان ندادم!»یا«متهم در دادگاه ادعا کرد که اعصاب همه‌ی افراد خانواده‌ی ما خراب است و من به دلیل جنون آنی،فلانی را کشتم!»یا از همه رایج‌تر:«این دخـتر یا پسر می‌خواهد با این کار جلب توجه یا ترحم کند»یا«خودش را به مریضی زده است تا از تنبیه فرار کند».
ابتدا به نظر می‌آید این جملات،بر تلاش تعمدی شخص بـرای بـیمار نشان دادن خود و فرصت‌طلبی برای رسیدن به یک امتیاز نابجا دلالت می‌کند.ولی همیشه این‌طور نیست.بنابراین، در این گفتار سعی می‌کنیم مفهوم دقیق تمارض و تفاوت آن را با سایر مقولات مشابه(اختلال تبدیلی که قـبلا بـه آن پرداختیم، بیماری ساختگی،بیماری‌های روان-تنی و…)روشن کنیم.
ابتدا به مقوله‌ی«نفع اولیه»و«نفع ثانویه»می‌پردازیم؛زیرا تمارض با این مفهوم ارتباط اساسی دارد:
۱.نفع اولیه۱:نیاز به مورد توجه و رسـیدگی قـرار گرفتن و تمایل به جلب محبت،از نیازهای ذاتی و فطری انسان است. گاه به دلایل روان‌شناختی و به صورت ناخودآگاه،شخص به ایفای نقش بیمار تمایل پیدا می‌کند که در گفتار مربوط بـه اخـتلال تـبدیلی(که اصطلاحا هیستری نامیده مـی‌شود) نـمونه‌های مـتعددی از آن را ذکر کردیم.در اختلال تبدیلی،خود شخص دخالتی در بروز نشانه‌های بیماری ندارد و فشارهای روانی به صورت خودکار و ناخودآگاه،به علایمی شبیه فـلج یـا حـمله‌ی قلبی یا ناتوانی در سخن گفتن و…جلب عنایت و تـوجه اطـرافیان منجر می‌شود.ولی چون نتیجه‌ی بررسی‌های پزشکی
منفی است و دکترها می‌گویند که این شخص هیچ‌گونه بیماری ندارد،ممکن است بـیمار بـه تـمارض متهم و به بی‌اعتنایی نسبت به بروز مجدد این نشانه‌ها مـحکوم گردد.درحالی‌که تنها راه درمان این بیماران،اعتنا به آنان و کشف تعارضات منجر به بروز بیماری و کمک بـه حـل مـنطقی و درست آنهاست.
در بیماری بسیار عجیب دیگری به نام«اختلال ساختگی»۲، کـه مـعمولا فقط پزشکان و پرستاران با آن مواجه می‌شوند (چون هیچ‌گاه بیمار به آن اذعان نمی‌کند)و دیگران از آن مطلع نـمی‌گردند،بـه دلیـل نیاز روانی به ایفای نقش بیمار،شخص به صورت تعمدی و آگاهانه خـود را بـیمار مـی‌کند تا مورد معاینه، آزمایش،عکس‌برداری،و درمان قرار گیرد،اما از طرف دیگر، مایل به بـهبود بـیماری خـود نیست.زیرا به«مریض بودن»نیاز دارد.ولی نفع دیگری از این مریض بودن نمی‌برد.نـوع بـاز هم عجیب‌تر این بیماری،به صورت مریض کردن فرد دیگر۳(مانند فرزند)بـه صـورت بـهانه‌ای برای مراجعه به سرویس‌های درمانی و ایفای نقش«مریض‌داری»دیده می‌شود.
در بیماری‌های روان-تنی،شخص بـیماری جـسمی واقعی (مانند آسم یا زخم اثنی‌عشر یا انسداد نسبی رگ‌های قلب) دارد؛ولی با دخـالت فـشارهای روانـی،بیماری جسمی‌اش تشدید می‌شود.در این حالت،بیمار از بیمار بودن خود نفعی نمی‌برد و دخالتی نیز در بـروز عـلایم ندارد.به این سبب،بیماری‌های روان -تنی از بحث ما خارج هستند.
۲.نـفع ثـانویه۴:هـنگامی که شخص به صورت آگاهانه از بیمار بودن یا تشدید بیماری موجود،سود ببرد،یعنی امـتیازی بـه دسـت آورد یا از ضرری در امان بماند،تعبیر نفع ثانویه به کار می‌رود که ضـابطه‌ای اصـلی تمارض است.
اکنون به بعضی نکات اصلی در زمینه‌ی تمارض می‌پردازیم:
برخلاف اختلال تبدیلی،که در خانم‌ها چـند بـرابر شایع‌تر است،تمارض به‌طور غالب در مردان و اساسا در محیطهای بیشتر مردانه(سربازخانه،کـارخانه،زنـدان و…)دیده می‌شود.
هنگام تمارض،شخص سعی دارد از یـک وضـعیت مـشکل یا خطرناک(رفتن به سربازی،اعزام بـه جـبهه‌ی جنگ،نگهبانی، نوبت کار شبانه،امتحان مشکل و…)پرهیز کند.
گاه شخص می‌خواهد بـا تـمارض از مسئولیت یا قرار گرفتن تـحت تـعقیب قانونی بـگریزد.دیـده شـده است که شخص پس از ارتکاب جـرم یـا جنایت،در مقام بیمار به پزشک یا بیمارستان مراجعه می‌کند،بستری می‌شود یـا گـواهی پزشکی دریافت می‌دارد تا بعدها از آن بـه صورت سندی دال بر حـضور نـداشتن در صحنه‌ی جرم استفاده کند.در ایـن مـوارد،پزشک بستری‌کننده یا صادرکننده‌ی گواهی،در حکم معاون جرم،به دادگاه احضار می‌شود.
در مـواردی شـخص متمارض درصدد گرفتن خسارت و امـتیازهای مـالی از بـیمه یا کارفرما یـا مـعاف‌شدن از پرداخت خسارت است.
در مـعتادان بـه مواد مخدر یا بیماران بی‌سرپناه و بدون حمایت خانوادگی مبتلا به بیماری‌های شدید و مزمن روانـ‌پزشکی(نـظیر اختلال شخصیت جدی ضداجتماعی یا مـانیای۵مـقاوم به درمـان)مـمکن اسـت بیمار برای به دسـت آوردن جایی برای گذران شب و دسترسی به داروهایی که لازم می‌داند،در مورد علایم بیماری‌اش عمدا اغـراق و مـبالغه کند (حالم خیلی بد است و اگـر بـستری نـشوم،کـاری دسـت خودم یا دیـگران مـی‌دهم!)
علایمی که شخص متمارض ابراز می‌کند،معمولا از نوع غیرقابل اثبات یا رد است(مثل درد،اضطراب،افسردگی، بـی‌خوابی و…)بـه ایـن سبب کشف،تمارض چندان راحت نیست و بـه هـشیاری زیـاد بـیننده نـیاز دارد تـا بتواند نفع واضحی را که از تقلید علایم به دست می‌آید،تشخیص دهد.از سوی دیگر، در موارد متعددی پیش آمده است که بیمار واقعی(مانند سربازی که واقعا دچار آپانـدیسیت بوده)به سبب شهرت سربازان به تمارض،به«فیلم بازی کردن برای فرار از پست دادن»متهم شده و گاه جانش را از دست داده است.بنابراین،قضاوت در مورد تمارض،شمشیر دولبه است و احتیاط فراوانی مـی‌طلبد. هـمین احتیاط در مورد دانش‌آموزان نیز لازم است که احیانا با وجود بیماری واقعی،متمارض محسوب نشوند و به دلیل برخورد خشونت‌آمیز،افت تحصیلی پیدا نکنند.متأسفانه موارد متعددی از رفتارهای خشونت‌بار و توهین‌آمیز بـا دانـش‌آموزان بیمار به تصور متمارض‌بودن آنان،مشاهده شده است.
در نهایت،پاسخ به سؤال اول بحث در مورد این‌که آیا «تمارض»بیماری است یا نه،از این نـظر سـخت است که از طرفی فرد دارای روانـ عـادی،تمارض نمی‌کند و تمارض یک رفتار نابهنجار است(جز در فرض‌های بسیار نادر مثل تمارض اسیر در دست دشمن برای گریختن از اسارت).از طرف دیگر،چون تمارض بـاعث نـادیده گرفتن حقوق دیگران و اجـتماع مـی‌شود،با وجود اختلال روان‌پزشکی بودن،باعث سلب مسئولیت فرد متمارض نمی‌شود.ولی باید در صورت تشخیص داده شدن،ضمن اعاده‌ی حقوق دیگران و به عهده گرفتن مسئولیت‌های قانونی،به فرد متمارض نیز آگاهی و شـناخت داده شـود تا این رفتار را تصحیح کند.(به تصویر صفحه مراجعه شود)
زیرنویس۳۱
(۱). primary gain
(۲). factitious disorder
(۳). factitious disordre by proxy
(۴). secondary gain
(۵).مانیا( mania )نوعی اختلال خلقی که معمولا به رفتارهای نابهنجار و خطرناک منجر می‌شود.
